Une lettre d'appel à la compagnie d'assurance médicale est nécessaire si votre demande a été refusée. Parfois, les appels sont traités par le personnel de l'hôpital ou du médecin, mais d'autres fois, c'est au patient de poursuivre cette affaire.
Rédiger une lettre d'appel
Au début du processus d'appel, vous aurez besoin de quelques éléments. En plus de la lettre d'appel, votre médecin ou un autre spécialiste médical devra rédiger une lettre concernant votre cas. Vous avez besoin soit d'une copie de votre dossier médical, soit de toutes les informations pertinentes à votre demande de règlement. Vous pouvez également faire des recherches pour des articles qui se rapportent aux spécificités de votre traitement. Le ton de la lettre doit être agréable car vous énoncez simplement les faits et demandez un réexamen.
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Quoi inclure
Lorsque vous rédigez une lettre d'appel à la compagnie d'assurance médicale, assurez-vous d'inclure toutes les informations d'identification de votre police, y compris :
- La police et le numéro de groupe
- Le numéro de votre réclamation
- Toute autre information vitale
Votre lettre doit également contenir la raison pour laquelle l'entreprise a refusé votre demande et un aperçu de la maladie et du traitement reçu. Assurez-vous que toutes les informations sont exactes, car il peut y avoir eu une erreur humaine à l'origine du refus de votre réclamation.
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Expliquez pourquoi vous pensez que la demande aurait dû être accueillie. Par exemple, il existe des allocations pour sortir du réseau pour certains traitements médicalement nécessaires. Indiquez clairement ce que vous voulez que la compagnie d'assurance fasse. Il s'agit généralement d'une demande pour qu'ils réévaluent et approuvent la demande dès que possible.
Conseil de soumission
Assurez-vous que l'adresse est correcte. Le service des appels peut avoir une adresse différente de l'adresse de soumission des réclamations. Vous devez envoyer la lettre par courrier certifié et demander un accusé de réception ; c'est le seul moyen de savoir qu'il est arrivé.
Exemples de lettres d'appel d'assurance médicale
Exemple de lettre 1
Voici un exemple de lettre d'appel à la compagnie d'assurance médicale dans le cas d'un refus fondé sur la nécessité médicale. Dans l'en-tête, indiquez votre nom et votre adresse, la date et l'adresse du service d'examen des réclamations. Continuer avec :Re : Politique de John Doe #1111111
Réclamation #2222222
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Cher service d'examen des réclamations (ou nom de la personne si vous le connaissez) :
Vous avez rejeté la demande de John Doe parce qu'elle n'était pas médicalement nécessaire. Son traitement a été administré par le Dr Smith le 13 mai 2050. Je pense que votre décision est erronée et j'aimerais faire appel du refus.
John Doe a reçu un diagnostic de maladie le 1er avril et le Dr Smith a estimé qu'il bénéficierait grandement de la nouvelle procédure. J'ai joint une lettre du Dr Smith détaillant l'état de santé et le traitement de John Doe.
J'apprécie votre examen de cette question. N'hésitez pas à me contacter au 555-555-5555 si plus d'informations sont nécessaires.
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Merci pour votre temps et votre attention à mon appel.
Sincèrement,
Jane Doe
Exemple de lettre 2
Voici un autre exemple de lettre d'appel à une compagnie d'assurance qui a refusé une réclamation. La raison du refus dans ce cas était le traitement hors réseau. Cher M. Fairman, Veuillez accepter cette lettre comme mon appel au refus de la Healthy Insurance Company de ma demande de radiothérapie spéciale. Je comprends que vous avez refusé le paiement de ce traitement car il a été administré par un fournisseur hors réseau.
Mon médecin de soins primaires, le Dr Wright, croyait que ce traitement était la meilleure option pour moi et aucun fournisseur du réseau ne le propose. J'ai été traité à la New Age Medical Clinic par le Dr Betters.
J'ai joint une lettre du Dr Wright expliquant ses raisons de recommander ce nouveau traitement et une lettre du Dr Betters donnant les détails du traitement et ses qualifications. Pour votre information, j'ai également inclus deux articles qui expliquent cette procédure.
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Je vous demande de réévaluer ma demande et d'autoriser ce traitement hors réseau. N'hésitez pas à me contacter au 666-666-6666 et j'espère avoir de vos nouvelles bientôt.
Sincèrement,
David Jones
Envoi de la lettre
Assurez-vous que vous êtes poli et professionnel dans la lettre. Soyez détaillé et soutenez votre cas. Envoyez la lettre par courrier recommandé ou certifié afin que vous puissiez être sûr que la compagnie d'assurance la reçoit et travaillera sur votre cas.
